IRCCS Stella Maris


  SCHEDA DI REGISTRAZIONE / REGISTRATION FORM

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Titolo del corso /
Title of the course

Data del corso /
Date of the course


Cognome / Family name

Nome / First name
Luogo di nascita / Place of birth
Data di nascita (gg/mm/aaaa) / Date of birth (dd/mm/yyyy)
Codice Fiscale
(only for Italian citizens)
Professione / Profession
Disciplina / Specialization
Ditta,Istituto,Dipartimento /
Company,Institution,Department
Indirizzo privato/ Home postal address
Cittā / City
CAP / Zip code
Stato / Country
e-mail
Telefono / Phone
Cellulare / Mobile Phone
Fax
Dati per la fattura (esente IVA ai sensi art. 10 DPR 26 X 1972 n. 633) / Data for invoicing (tax free art. 10 DPR 26 X 1972 n. 633):
Intestatario fattura / Invoice addressed to
Indirizzo / Address
Partita IVA e/o Codice Fiscale (only for Italian citizens)
La fattura sarà trasmessa in formato PDF all'indirizzo mail sopra indicato / The invoice will be sent in PDF format to your email address


Scelta pagamento quota di iscrizione / Selected payment of registration fee


Questa pagina web e' solo per l'iscrizione e non per il pagamento. Preghiamo selezionare la forma di pagamento prescelta e seguire le relative indicazioni. Per il pagamento con carta di credito puo' essere utilizzato il modulo allegato al programma del corso, se disponibile
This web page is for registration only and cannot be used for payment. Please select the preferred payment and follow the relative indications. For payment by credit card, it can be used the form attached to the programme flyer of the course, if available

Bonifico bancario a / Bank transfer to
Fondazione Stella Maris, Cassa Risparmio di San Miniato, IT 43 Y 06300 71150 T20990000709,
con spese a carico del mittente, specificando nella causale nome, cognome e titolo del corso
Stella Maris Scientific Institute, Cassa di Risparmio di San Miniato, Bank swift code IT 43 Y 06300 71150 T20990000709, bank charges paid by ordering customer, specifying first name, family name and title of the course
Assegno di conto corrente / Bank cheque
non trasferibile, allegato alla scheda d'iscrizione, intestato a "IRCCS Stella Maris Viale del Tirreno 331 56128 Calambrone Pisa"
enclosed to the registration form, not transferable and issued in favour of "IRCCS Stella Maris Viale del Tirreno 331 56128 Calambrone Pisa"
CC Postale
n° 12001566 specificando la causale
(only for Italy)
Carta di credito / Credit card
Riceverete un link all'indirizzo mail da voi sopra indicato per effettuare il pagamento: sono accettati pagamenti sui circuiti internazionali VISA, Visa Electron, V-Pay, MasterCard, Maestro, American Express e Diners
For the payment you will receive a link at the e-mail address indicated above:

Il trattamento dei dati personali si svolgerā nel rispetto della Legge 31 dicembre 1996, n. 675
Treatment of personal data will develop in the respect of the Law December 31 st 1996, n. 675

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