IRCCS Stella Maris


  SCHEDA DI REGISTRAZIONE / REGISTRATION FORM

Prego NON inserire testo nel campo seguente / Please don't insert text in the input below.
Titolo del corso /
Title of the course

Data del corso /
Date of the course


Cognome / Family name

Nome / First name
Luogo di nascita / Place of birth
Data di nascita (gg/mm/aaaa) / Date of birth (dd/mm/yyyy)
Codice Fiscale
(only for Italian citizens)
Professione / Profession
Disciplina / Specialization
Ditta,Istituto,Dipartimento /
Company,Institution,Department
Indirizzo privato/ Home postal address
Cittā / City
CAP / Zip code
Stato / Country
e-mail
Telefono / Phone
Cellulare / Mobile Phone
Fax
Dati per la fattura (esente IVA ai sensi art. 10 DPR 26 X 1972 n. 633) / Data for invoicing (tax free art. 10 DPR 26 X 1972 n. 633):
Intestatario fattura / Invoice addressed to
Indirizzo / Address
Partita IVA e/o Codice Fiscale (only for Italian citizens)
La fattura sarà trasmessa in formato PDF all'indirizzo mail sopra indicato / The invoice will be sent in PDF format to your email address


Scelta pagamento quota di iscrizione / Selected payment of registration fee


Questa pagina web e' solo per l'iscrizione e non per il pagamento. Preghiamo selezionare la forma di pagamento prescelta e seguire le relative indicazioni.
This web page is for registration only and cannot be used for payment. Please select the preferred payment and follow the relative indications.

Bonifico bancario a / Bank transfer to
Fondazione Stella Maris, Credit Agricole Cariparma, IT 48 M 06230 14002 000043210227,
con spese a carico del mittente, specificando nella causale nome, cognome e titolo del corso
Stella Maris Scientific Institute, Credit Agricole Cariparma, Bank Swift Code: CRPPIT2P207, IBAN: IT 48 M 06230 14002 000043210227, bank charges paid by ordering customer, specifying first name, family name and title of the course
CC Postale
n° 12001566 specificando la causale
(only for Italy)
Carta di credito / Credit card
Riceverete un link all'indirizzo mail da voi sopra indicato per effettuare il pagamento.
For the payment you will receive a link at the e-mail address indicated above.

Il trattamento dei dati personali si svolgerā nel rispetto della Legge 2016/697
Treatment of personal data will develop in the respect of the Law 2016/697

Dopo l'invio di questo modulo ricevera' un'e-mail con la conferma dell'avvenuto ricevimento della scheda di registrazione
After submitting this form, you will receive an e-mail indicating that your registration form has been received