IRCCS Stella Maris


  SCHEDA DI REGISTRAZIONE / REGISTRATION FORM

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Titolo del corso /
Title of the course

Data del corso /
Date of the course

Cognome / Family name

Nome / First name
Luogo di nascita / Place of birth
Data di nascita (gg/mm/aaaa) / Date of birth (dd/mm/yyyy)
Codice Fiscale
(only for Italian citizens)
Professione / Profession
Disciplina / Specialization
Ditta,Istituto,Dipartimento /
Company,Institution,Department
Indirizzo privato/ Home postal address
Cittā / City
CAP / Zip code
Stato / Country
e-mail
Telefono / Phone
Cellulare / Mobile Phone
Fax
In caso di richiesta fattura (esente IVA ai sensi art. 4 DPR 26 X 1972 n. 633) si prega specificare / In case invoice (tax free art. 4 DPR 26 X 1972 n. 633) is requested, please specify:
Intestatario fattura / Invoice addressed to
Indirizzo / Address
Paritita IVA e/o Codice Fiscale (only for Italian citizens)


Scelta pagamento quota di iscrizione / Selected payment of registration fee


Questa pagina web e' solo per l'iscrizione e non per il pagamento. Preghiamo selezionare la forma di pagamento prescelta e seguire le relative indicazioni. Per il pagamento con carta di credito puo' essere utilizzato il modulo allegato al programma del corso, se disponibile
This web page is for registration only and cannot be used for payment. Please select the preferred payment and follow the relative indications. For payment by credit card, it can be used the form attached to the programme flyer of the course, if available

Bonifico bancario a / Bank transfer to
Fondazione Stella Maris, Cassa di Risparmio di San Miniato Filiale 3, Ospedaletto (Pisa),
IBAN IT14F0630014002CC1790000154, con spese a carico del mittente, specificando nella causale nome, cognome e titolo del corso
Stella Maris Scientific Institute, Cassa di Risparmio di San Miniato Filiale 3, Ospedaletto (Pisa), Bank swift code IT14F0630014002CC1790000154, bank charges paid by ordering customer, specifying first name, family name and title of the course
Assegno di conto corrente / Bank cheque
non trasferibile, allegato alla scheda d'iscrizione, intestato a "IRCCS Stella Maris Viale del Tirreno 331 56128 Calambrone Pisa"
enclosed to the registration form, not transferable and issued in favour of "IRCCS Stella Maris Viale del Tirreno 331 56128 Calambrone Pisa"
CC Postale
n° 12001566 specificando la causale
(only for Italy)
Carta di credito / Credit card
Spedire un FAX al 050 886 202 con l'autorizzazione all'addebito su carta di credito (non si accettano carte elettroniche), indicando i seguenti dati: tipo carta, intestatario, numero carta, scadenza, firma, nome e cognome del partecipante e titolo del corso
Send a FAX to +39 050 886 202 with authorization to charge your credit card (electronic credit cards cannot be accepted) indicating the following data: card type (Visa, Euro/Mastercard), card owner, card number, expiring date, signature, first name and family name of the participant and title of the course

Il trattamento dei dati personali si svolgerā nel rispetto della Legge 31 dicembre 1996, n. 675
Treatment of personal data will develop in the respect of the Law December 31 st 1996, n. 675

Dopo l'invio di questo modulo ricevera' un'e-mail con la conferma dell'avvenuto ricevimento della scheda di registrazione
After submitting this form, you will receive an e-mail indicating that your registration form has been received